[분]자동차보험에서 보상될 경우 실손의료보험에서 보상하는 의료비의 범위
작성자관리자
- 등록일 23-03-14
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가. 자동차보험등에서 의료비가 보상되는 경우 면책사유의 적용
이 사건 특약 제4조 [종합입원형 보상하지 않는 사항] 제1항은 “상해에 대하여는 상해입원을 적용“한다고 하고, 제4조 [상해입원형 보상하지 않는 사항] 제3항 제9호는 면책사유로 “자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.”정하고 있다(이하 “이 사건 면책사유”라 한다).
실손의료비를 보상하는 이 사건 특약에서 자동차보험등이나 산재보험에서 보상받는 의료비를 면책사유로 한 이유는 전체 의료비 중에서 자동차보험등이나 산재보험에서 보상되는 의료비에 해당하는 부분은 이 사건 특약에서 중복해서 보상하지 않겠다는 뜻으로 이해된다. 그리고, 전체 의료비 중에서 자동차보험등이나 산재보험에서 보상되지 않는 의료비인 본인부담의료비는 중복해서 보상되는 부분이 아니므로 이에 대해서는 이 사건 특약에서 정한 바와 같이 제3조에 따라 보상한다. 그런데 이 사건 면책사유의 단서가 적용되어 피신청인이 제3조에 따라 보상하는 경우에도, 제3조 [종합입원형 보장내용] 제1항과 제4항 중 어느 조항을 적용해야 하는지가 문제될 수 있고, 바로 이 점이 이 사건에서 신청인과 피신청인이 다투고 있는 부분이다.
나. 이 사건 면책사유의 단서가 적용될 경우 보험금 지급기준
이 사건 특약 제3조는 [종합입원형 보장내용] 제1항에서 “‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 … 중 본인부담금’과 ‘비급여…’ 부분의 합계액 중 90% 해당액”을 보상금액으로 정하고 있다(이하 “90% 보상조항”이라 한다). 한편 이 사건 특약 제3조는 [종합입원형 보장내용] 제4항에서 “피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보상”한다고 정하고 있다(이하 “40% 보상조항”이라 한다). 이와 관련해서 신청인은 자동차보험등에서 보상받은 경우는 산재보험에서 보상받은 경우와 달리 “피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우”에 해당되지 않으므로 피신청인은 90% 보상조항에 따라 이 사건 의료비의 90%를 보상할 책임이 있다고 주장한다.
｢국민건강보험법｣을 기준으로 이 사건 특약 ‘종합입원형’의 입원의료비 지급기준을 살펴보면, 90% 보상조항에 따라 ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 중 ‘본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액 중 90% 해당액을 보상하되, ｢국민건강보험법｣을 적용받지 못하는 경우나 ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우에는 90% 보상조항이 아닌 40% 보상조항에 따라 입원의료비 중 피보험자 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보상하는데, 이 사건에서 신청인은 이 사건 자동차사고와 관련해서 ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 절차를 거친 사실이 확인되지 않으므로 피신청인은 이 사건 의료비의 40%를 지급할 책임이 있다고 판단되며, 종합통원형의 통원의료비도 마찬가지이다.
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